تاريخ النشر 1 مايو 2014     بواسطة الدكتور ناصر احمد توفيق     المشاهدات 201

اليسير في علم التخدير

تعريف العامة بعلم التخدير كثيراً ما يدور الحديث حول التخدير و مضاعفاته في بعض المجالس و نسمع تعليقات مثل: أعطي المريض جرعة زائدة! أو لم يتم إختبار الحساسية للمريض قبل إعطائه التخدير! أو قول أحدهم: كيف يخدر مريض وهو مصاب بمرض بالقلب؟ أو حتى قولهم بأن التخدير سبب نزيف الدم!! أو أن التخدير سبّب
 آلام مبرحة للمريض بعد العملية!!
و مثل هذه التعليقات الغير دقيقة (أو الغير صحيحة في معظم الأحيان) لا تخص مجتمعا معينا بل هي منتشرة في كثير من المجتمعات الشرقية منها و الغربية.
ولا يلام هنا أحد سوى أطباء التخدير أنفسهم  لتقصيرهم في التعريف بهذا العلم! ولكن هناك أسباب تاريخية أيضا سببت هذه المفاهيم ا لخاطئة أو شاركت في ذلك و منها تاريخ تطور علم الطب عامة و طب التخدير خاصة.
ومن الملاحظ أيضاً غياب الأسئلة الخاصة بعلم التخدير في معظم الصفحات الطبية في وسائل الإعلام التي تساهم في تثقيف عامة الناس تثقيفا طبيا. ونرى أن الأسئلة عادة ما تدور فقط حول أمراض القلب و التنفس و الأمراض الجلدية وبعض العادات التي تؤثر على الصحة البدنية أو النفسية أو الجنسية.
أيضاً أحد الأسباب هو قصرفترة لقاء طبيب ا لتخدير و المريض في الماضي فغالباً ما يقتصر اللقاء على دقائق قصيرة قبل البدء في التخدير, و في هذا اللقاء غالباً ما يتم الحوار بشكل لا يمكن للمريض من تذكره أو إستيعاب كل ما يذكر أثنائه.
و لعل إستمرار هذا النوع من الأميّة في بعض المجتمعات هو سبب عدم تقدم علم طب التخدير فيها وقلة التوعية الطبية المتخصصة في ثقافتها.
إن الكثير من العامة ( وبعض المثقفين) يظن مثلا بأن المخدر هو ممرض أو فني, فمن هو إذاً المخدر؟ ومن هو فني التخدير؟                                                      
هل المخدر طبيب أم فنّي؟ 
هنا أيضا يأتي عامل التاريخ ليزيد الحيرة عند البعض.
وبدءاً يجب توضيح أي لبس أو سوء فهم وذلك بالقول بأن المخدر هو طبيب قد تخرج من كلية الطب مثله مثل أي طبيب آخر و قام بالتخصص في علم مستقل بذاته هو علم طب التخدير ولمدة تصل الى خمس أو ست سنوات بعد التخرج من كلية الطب.
و طبيب التخدير الآن هو  بمثابة الطبيب المعالج للمريض قبل و أثناء وبعد العملية الجراحية.
أما أسباب الخلط هذه فهي عديدة ولكن نركز هنا على مسألة التفريق بين طبيب التخدير و فني التخدير.
من هو فني التخدير؟
هو عنصر مهم في فريق التخدير, بل هو الساعد الأيمن لطبيب التخدير, وكما يوحي إسمه فهو فني (أو ممرض) متخصص  في علوم فنية متعلقة بالتخدير.
و حسب اللوائح العلمية لكليات ا لتخدير فوجود فني التخدير هو من الأمور الضرورية الملزمة وذلك قبل البدء في عملية التخدير.
ويجيد فني التخدير ا لتعامل مع  الكثير من الأمور المتعلقة بالتخدير و عمل الأجهزة اللازمة لذلك ومنها أجهزة التنفس الصناعي و المنظار وأجهزة ضخ الأدوية الخ.
ولكن يجب لفت الإنتباه ايضا بأن بعض المراكز الطبية ( وخاصة في الدول الأوربية وبعض الولايات الأمريكية) تسمح لفني التخدير بالتخدير تحت إشراف طبيب ا لتخدير الأمر الغير مسموح به في معظم دول العالم.
ولعل بعض المركز الطبية في العالم العربي أيضا تسمح بذلك, إلاّ أن هذا الأمر غير مسموح به ( وحسب علمي ) في المراكز الطبية في المملكة العربية السعودية.
ما هو علم التخدير؟
علم طب التخدير هو العلم الذي يؤهل المتخصص به لإجراء عملية التخدير بشكل يجعل المريض تحت تأثير المخدر (أي في حالة عدم وعي) وعدم إحساسه بأي آلآم إن لزم الأمر, وفي نفس الوقت الحفاظ على سلامة الأجهزة و الأعضاء في الجسم و إستمرارية عملها بالشكل الصحيح  ثم إيقاظ المريض (أي إسترجاعه لوعيه) و العمل على إستمرار السيطرة على الآلام الناتجة عن العملية بعد إنتهائها.
و في بعض الأحيان تستمر الرعاية الطبية من قبل المخدر (إن لزم الأمر ) بعد إنتهاء العملية الجراحية في قسم العناية الفائقة (ا لعناية المركزة ) حيث أن تخصص علم طب الحالات الحرجة هو أحد التخصصات الجزئية لعلم طب التخدير.
تعريف التخدير (البنج)
التخدير هو حالة مسترجعة (غير دائمة) من فقدان الوعي.
عموما يتكون التخدير من عنصرين أساسيين هما النوم(المخدر) و إزالة الألم (مسكن), وعنصر ثالث هوإسترخاء العضلات. 
لماذا نحتاج الى تخدير المريض؟
الأصل في ذلك أن تتم العملية الجراحية بينمايكون المريض غائباً عن الوعي ولا يتحرك(تشل حركته) ولا يشعر بالألم حتى يتحمل الجسم ألام الجراحة.
و مع أن إجراء التخدير الجزئي قد يفي بالغرض السابق(أي إزالة الألم دون غياب الوعي) إلاّ أن بعض المرضى يفضل التخدير العام كخيار نفسي.
أمّا الفوائد من التخدير فهي أكثر من أن تجمع في هذا المقام ولكن يكفي أن نشير أنها فوائد فنية طبية جراحية ومنها على سبيل المثال ا لقدرة على إجراء بعض العمليات في أوضاع مختلفة لجسم المريض.
ومنها التحكم في ضغط المريض رفعا أو خفضا أثناء إجراء العملية حتى تقلل نسبة النزف أحيانا أو عدم حدوث مضاعفات للعملية ومثال ذلك بعض أنواع عمليات الدماغ.
مثال للتخدير وخطواته
 نأخذ هنا عملية إزالة الزائدة الدودية لشرح مبسط لعملية التخدير من أول لقاء المريض بطبيب ا لتخدير إلى وقت مكوث المريض في قسم التنويم مرورا بقسم الإفاقة.
 بعد أن يحدد الجراح الحاجة لإجراء العملية يقوم طبيب التخديرعادة بمقابلة المريض لسؤاله عن:
تاريخه الصحي
الأدوية المستعملة من قبل المريض
مدة إنقطاع المريض عن الأكل و الشرب( 6 ساعات)
مراجعة أي إختبارات يحتاجها المريض.
 بعد ذلك يقوم طبيب التخدير بشرح مبسط لعملية التخدير والإشارة الى أي مضاعفات جانبية خاصة الكثير حدوثها مثل الغثيان و آلام بسيطة في الحلق (راجع تعريف العوارض الجانبية و أنواعها) أو المضاعفات الخطيرة النادر حدوثها أو مضاعفات تخص حالة المريض الخاصة به مثل مرضى القلب و التنفس .
هذا الشرح  هو حق من حقوق المريض و إن لم يرغب في أي زيادة فعليه ذكر ذلك, و لأن القانون يطالب المريض بتوقيع إقرار بموافقته الكاملة و علمه بهذه العوارض الجانبية و لا يمكن إجراء ذلك دون فهم المريض لما هو موافق عليه!
وفيه أيضا إخلاء لمسؤولية الطبيب لأي إدعاء في المستقبل.
تعريف العوارض الجانبية وأنواعها
للتأثيرات الجانبية للتخدير نسب محددة و معلومة تعتمد هذه النسب على أمور عدة منها:
عمر المريض,و نوع العملية الجراحية, والأمراض الأخرى المصاحبة للمرض المعالج جراحياً.
ومنها مدة التخدير ونوع الدواء المخدر المستعمل ونوع التخدير المستخدم عام أو جزئي,
ومنها الأمراض الوراثية أو العائلية أيضاً إن كان المريض مدخناً أم لا.
أمثلة:
فمثلا يكثر الغثيان  و التقيء عند الشابات من النساء المدخنات و  بعد عمليات الأذن أو الحوَل أو العمليات النسائية, أو إن كان للمريض تجربة سابقة من نفس المشكلة بعد التخدير.
طول مدة التخدير قد تعني إمتداد فترة النقاهة في غرفة الإفاقة (أي بعد التخدير) خاصة عند كبار السن حيث أن الجسم يحتاج الى مدة أطول للتخلص من الدواء و آثاره.
كذلك مرضى الفشل الكلوي أو بعض مرضى الكبد يطول مفعول المخدر عندهم بسبب بطىء عملية التخلص من الدواء من خلال هذين العضوين المهمّين لذلك.
بعض الأمراض الوراثية تسبب تأثيرات جانبية منها التفاعل مع أدوية التخدير ممّ قد يسبب آثار خطيرة وعادة يتجنب التعامل مع هذه الأدوية وتستبدل بأخرى آمنة وذلك في حال معرفة المخدر بالتاريخ المرضي للمريض و أسرته.
تكثر بعض الآثار الجانبية لبعض الأدوية المستخدمة في التخدير عند بعض المرضى بأمراض في الجهاز العصبي و يتم تجنب تلك الأدوية بداية حتى يتم تفادي هذه الأثار.
وللتدخين  آثار سيئة كثيرة على الجسم خاصة التسبب في تصلب الشرايين و التي قد تزيد من نسبة حدوث الأزمات القلبية خاصة في حا ل هبوط ضغط الدم خلال التخدير.
أيضاً قد يعاني المدخن من بعض الصعوبات في التنفس بعد الإنتهاء من التخدير نظرا لوجود رئة مستثارة من الدخان و يزيد إستثارتها وجود أنبوب االتنفس المستخدم أثناء التخدير ممّا قد يسبب أيضاً زيادة في السعال الشيء الذي قد يؤثر سلباً على العملية ( خاصة عمليات العيون) و يسبب أيضاً زيادة في الآلام من جراء الحركة الشديدة أثناء السعال. 
حاوية غازات التخدير  
الحساسيه ضد بعض أدوية التخدير
من الأثار الجانبية الخطيرة حساسية الجسم لبعض أدوية التخدير.
فما سبب ذلك؟ وما هي الآثار المرضية لذلك؟ وكيف يمكن تجنب ذلك؟ وكيف يتم العلاج؟   
قد تفسر الحساسية الى تفاعل غير مرغوب للجسم مع الدواء أي (عوارض جانبية), ولكن المقصود هنا هو أن يعمل الدواء عمل (الجسم الغريب) للجسم وإثارة جهاز المناعة, أي تفاعل المضادات  في الجسم  مع المثير لها أي الدواء (أو جزء من تركيبته).
ينتج عن هذا التفاعل عدة عوارض منها صعوبة في التنفس, هبوط حاد في الضغط, انتفاخ في الجفون و اللثة و الجسم عامة, تغيرات  في تخثر الدم الى أن تنتهي ا لحالة بالوفاة في حالة عدم العلاج أو التباطىء في التشخيص, ويتدرب أطباء التخديرعلىا لتعامل مع هذه الحالة أثناء برنامج التدريب المقرر.
حين تحدث هذه الحالة يتم العلاج بالأدرينالين وكمية سوائل كثيرة ودعم التنفس بالأدوية وجهاز التنفس إن لزم الأمر.
لماذا لا يتم إجراء إختبار الحساسية قبل إعطاء المخدر؟
إجراء إختبار الحساسية يتم حسب ا لحالة الطبية, وغالبا لا يتم هذا إلا ان وقع هذا النوع من الحساسية أثناء التخدير وبعد إستخدام عدة أدوية وذلك لتشخيص الحالة ومعرفة نوع الدواء المسبب لذلك وتجنبه.
ومما سبق يتضح بأنه لا يمكن إجراء هذا النوع من الإختبارات بشكل وقائي لصعوبة تحديد الهدف, ولأنه كثيراً ما تستخدم أدوية كثيرة مختلفة وحسب الحالة.
 أيضاً  كلفة إختبارات مثل هذه, وصعوبة تبريرها, كذلك قلة حدوث مثل هذه التفاعلات.
هل من الممكن التفاعل مع مواد الإختبار؟
نعم, وإمكانية حدوث الأعراض الخطيرة الناتجة من هذه المثيرات (أو الأدوية) أثناء الإختبار الأمر الذي لا يمكن تبريره.
اذا لا يتم اجراء هذه الإختبارات إلا لضرورة يحددها الطبيب.
جهاز انعاش القلب 
أسئلة عن التخدير
إبرة التخدير ...ماذا تعني؟
هي أول جرعة من المخدر, لا يستمر مفعولها سوى دقائق وذلك بسبب توزع الدواء في أنحاء الجسم غير الدماغ, و منها (الثيوبينتون, بروبوفول, كيتامين, إيتوميديت). 
هل يصحوا المريض أثناء العملية؟ كيف يستمر مفعول إبرة التخدير؟
بعد الجرعة الأولى من المخدر يستمر ا لتخدير عادة بإستنشاق المريض للغاز المخدر بالإضافة الى الأوكسجين, مما يعني إستمرارية تأثير المخدر طالما المريض يتنفس إمّا عن طريق جهز التنفس أو تلقائيا.
بالتالي يعني ذلك إستمرارية نوم المريض وعدم إستيقاظه تحت المخدر.
وقد يستمر تأثير المخدر عن طريق إستمرار إعطاء الدواء المخدر عن طريق الوريد (يعني مخدر آخر غير الغاز).
الافاقه
كيف يصحوا المريض بعد الإنتهاء من العملية؟
يتم ذلك بزوال تأثير المخدر وذلك بوقف إعطائه للمريض.
فيتم وقف الغاز بعد الإنتهاء من العملية و إستمرار إستنشاق المريض للأوكسجين فقط حتى يتم التخلص من الغاز المخدر و إحلال الأوكسجين محله.
وفي حال إستخدام المخدر عن طريق ا لوريد يتم أيضا إيقاف ذلك وبعده يحتاج الجسم الى دقائق حتى يتخلص من آثار هذه الأدوية.
في بعض الأحيان يحتاج الأمر الى إعطاء أدوية أخرى تعمل عكس عمل المخدر أو أدوية الآلام للتسريع من عملية الإفاقة.
كمية المخدر .. هل هي جرعة كبيرة أم جرعة صغيرة؟
عادة يتم حساب الجرعة حسب وزن المريض.
ولكن يؤخذ في الإعتبار أيضا عمر المريض و الأمراض الأخرى المصاحبة و حالة المريض العامة من مستوى السوائل في الجسم أو فقدان كمية من الدم أو مستوى وعي المريض قبل التخدير أو وجود أمراض في الكلية أو القلب مثلا.
الأمراض و التخدير
ما تأثير التخدير على مريض القلب؟
يتفاعل جسم الإنسان عادة و بشكل متوقع مع جرعات التخدير و الأدوية المستخدمة, الأمر الذي يمكن طبيب التخدير من تحديد الجرعة أو سرعة إعطائها للمريض.
الفرق في حالة مريض القلب, وحسب ا لحالة المرضية, وبسبب المرض تكون ردة الفعل متغيرة لتغير حالة القلب المرضية.
ومن الأمور التي يحرص طبيب ا لتخدير عليها مثلاً المحافظة على سرعة نبضات القلب و مستوى ضغط الدم خاصة عند من يعانون من أمراض في الشرايين التاجية.
أيضا قد يحدد نوع ا لمرض وشدته نوع التخدير المقدم (أي تخدير عام, جزئي أو موضعي)  
مريض السكر؟
عادة ما يؤثر مرض السكر على معظم (أو جميع) أعضاء الجسم الأمر الذي يعني أن مريض السكر قد يكون عرضة لأمراض أخرى مصاحبة (و إن لم تكن مشخصة بعد).
مرض السكر قد يؤثر على نتيجة العملية نفسها, فمن المعروف أن إلتئام الجروح قد يتأخر عند هؤلاء المرضى.
أما من ناحية التخدير فعادة ما يتأكد الطبيب المخدر بأن مستوى السكر في الدم طبيعي ويستمر كذلك أثناء العملية, ويتم التأكد من ذلك بأخذ عينة من الدم تماما كما يفعل المريض عادة.
في معظم الأحوال يجهز مريض السكر للتخدير وكما جرت العادة بالصيام لمدة 6 ساعات قبل موعد العملية, لذلك قد يطلب الطبيب منه أن يمتنع عن أخذ جرعة الإنسولين (أو حبوب تخفيض مستوى السكر) صباح يوم العملية حتى لا يتسبب صوم المريض في هبوط حاد في مستوى السكر.
أيضا عادة ما يتم إجراء إختبار لمستوى السكر وقت وصول المريض للمستشفى, إن كان يصل في نفس يوم العملية.
من المعروف أن كل من الإرتفاع الحاد أو الهبوط الحاد في مستوى السكر قد يسبب حالة إغماء الأمر الذي لا يجب فيه ا لتخدير العام ويتم في هذه الحالة معالجة مستوى السكر أولا ثم التفكير في نوع عملية التخدير نفسها.
مريض حساسية الصدر؟
يتم عادة ا لتأكد من إستقرار حالة هذا النوع من المرض وذلك قبل ا لقيام با لتخدير العام, وذلك لتعدد الأسباب التي قد تسبب تهيج الصدر أو إستثارة الحالة وخاصة في حالة عدم إستقرارها.
يقوم طبيب التخدير عادة بسؤال المريض عن تاريخ المرض و الحاجة الى ا لتدخل أو ضرورة العلاج في المستشفى, أيضا ضرورة إستخدام مادة الـستيرويد من عدمه  في السابق للتعرف على مدى تطور الحالة و إستقرارها عند المريض.
قد يتطلب الأمر التدخل لعلاج حالة التهيج الصدري قبل العملية وبشكل روتيني, أيضا قد يضطر الفريق المعالج الى تأخير إجراء العملية حتى تستقر الحالة المرضية أو قد تلغى في حالات متأخرة من المرض.
أيضا قد يتخير طبيب التخدير أحد أنواع التخدير (أي تخدير عام أو جزئي أو موضعي).
أسئله عن التخدير
إبرة الخدير.....ماذا تعني؟
هي أول جرعه من المخدر, لا يستمر مفعولها سوى دقائق وذلك بسبب توزع الواء في أنحاء الجسم غير الدماغ, ومنها (الثيوبينتون, بروبوفول, كيتامين, إيتوميديت).
هل يصحو المريض أثناء العمليه؟ كيف يستمر مفعول إبرة التخدير؟
بعد الجرعه الأولى من المخدر يستمر التخدير عادة بإستنشاق المريض للغاز المخدر بالإضافه الى الاوكسجين. مما يعني إستمرارية تأثير المخدر طالما المريض يتنفس إما عن طريق جهاز التنفس أو تلقائياً.
باتالي يعني ذلك استمرارية نوم المريضوعدم إستيقاظه تحت المخدر. وقد يستمر تأثير المخدر عن طريق إستمرار إعطاء المخدر ولكن عن طريق الوريد (يعني مخدر آخر غير الغاز).
الافاقه
كيف يصحو المريض بعد إنتهاء العمليه؟
يتم ذلك بزوال تأثير المخدر وذلك بوقف إعطائه للمريض.
فيتم وقف الغاز بعد الإنتهاء من العمليه وإستمرار إستنشاق المريض للأوكسجين فقط حتى يتم التخلص من العاز المخدر وإحلال الأوكسجين محله.
وفي حال إستخدام المخدر عن طريق الوريد يتم ايضا ايقاف ذلك وبعده يحتاج الجيم الى دقائق حتى يتخلص من آثار هذه الادويه. في بعض الاحيان يحتاج الامر الى اعطاء ادويه اخرى تعمل عكس عمل المخدر او ادويه علاج الالام للتسؤيع من عملية الافاقه.
كمية المخدر! هل هي جرعه كبيره ام صغيره؟
عادة يتم حساب الجرعه حسب وزن المريض.

ولكن يؤخذ في الاعتبار ايضا عمر المريض والامراض الاخرى المصاحبه وحالة المريض العامه من مستى السوائل في الجسم او فقدان كميه من الدم او مستوى وعي المريض قبل التخدير او وجود امراض في الكليه او القلب مثلا.
أنبوب التنفس
أسئله أخرى
هل يؤدي تكرار التخدير الى موت خلايا المخ؟ وما هو تاثير التخدير على الذاكره؟
لم يثبت وبدليل قاطع أي من الحالتين المذكوره. مع وجود بغض التقارير التي تذكر تاثر الذاكره ولمده محدوده بعد العمليات الجراحيه ولاسباب عديده قد يكون لادوية التخدير بعض الدور ولكن من اهم المؤثرات:
· عمر المريض
· نوع المرض
· نوع العمليه
من المعروف ان الادويه المهدئه وادوية معالجة الالام قد تؤثر على تركيز الشخص ولفتره محدده فقط.

هل يزيل المخدر وحده الام العمليه؟
لا, ولكن وكما ذكرنا سابقا بان التخدير عباره عن ثلاث اجزاء ( غياب الوعي, ازالة الالام, وشل حركة العضلات).
جزء من عمل التخدير ( زيادة على تغييب الوعي) هو ازالة اي احساس بالالم اثناء او بعد العمليه الجراحيه.
معالجة الالام(الالام الحاده او المزمنه) هو تخصص جزئي من تخصص التخدير. اذا احد مهام التخدير هو السيطره على الالام الناتجه من العمليه الجراحيه وذلك باستخدام ادويه اخرى مزيله للالام.
هل يسبب التخدير النزيف؟
الجواب لا. ولكن قد تسبب بعض الادويه تغيرا في عملية تخثر الدم ولكن عادة ما يتم استخدام ذلك ويتم التنسيق في ذلك مع الجراح حتى يؤخذ ذلك في الاعتبار.
ايضا بعض الادويه المستخدمه للالام قد تسبب شل عمل الصفائح الدمويه (الاسبرين) مما قد يسبب تاخر عملية تكوين الجلطه الدمويه, ويتم استخدام ذلك استخدام ذلك احيانا قصدا ولاسباب طبيه.
هل يؤدي التخدير الى تساقط الاسنان؟
لا, ولكن ادخال انبوب التنفس (وذلك بعد تنويم المريض) قد تصاب احد الاسنان بجهاز المنظار المستخدم للتنفس. اي ان حدوث ازالة سن او اكثر (الامر الغير شائع الا في حالة صعوبة ادخال انبوب التنفس او وجود تخلخل في احد الاسنان خاصة عند الاطفال) فان السبب هو لمس مباشر للسن وليس تاثيرا جانبيا لادوية التخدير.
الكلام و الأحلام
هل من الممكن أن أحلم أثناء التخدير؟
لا يحدث ذلك لأن التخدير هي حالة من فقدان الوعي أعمق من النوم العادي و الذي تحدث أثنائه الحلم.
هل من الممكن أن أتلفظ بشكل غير لائق تحت تأثير التخدير؟
لا يحدث ذلك أيضا.
هل من الممكن البوح بالأسرار تحت تأثير التخدير؟
أيضا لا. ولكن تجب الاشارة هنا الى مسألة مهمّة وهي أن الأدوية الحديثة (مقارنة بأدوية التخدير القديمة)لها مفعول سريع يجعلنا لا نلاحظ ما كان يعرف بمراحل التخدير الأربعة(أو الطبقات الأربعة للتخدير) ,و التي قد يتحدث المريض خلالها 
و قد يتم اللجوء الى هذا النوع من التخدير (الغير عميق) أحيان لعلاج بعض الأمراض النفسية البسيطة وعند الأطفال خاصة .


أخبار مرتبطة